Risico management wordt als vakgebied vooral toegepast binnen het bedrijfsleven. Binnen financiële instellingen is het zelfs een verplichting in veel landen. Maar wat weinig mensen weten, is dat er veel lessen (qua risico management dan) uit de luchtvaart worden getrokken. Niet een branche die je zo snel zou verwachten. 583 Mensen kunnen hier niet meer over napraten; zij lieten het leven tijdens de vliegtuigramp op Tenerife. Er waren meerdere moeilijkheden en omstandigheden die dag zoals dichte mist en beschikte de toren niet over een grondradar waarmee het de vliegtuigen kon volgen. Maar het ging pas echt mis toen er mensenwerk aan te pas kwam.

Een van de communiqués naar de vliegtuigen ging als volgt: Ok, wacht op instructies om op te stijgen. De toren had dus niet door hoe zijn woorden werden begrepen door de KLM bemanning [het ene vliegtuig]. Bijkomend probleem was dat op het moment dat de toren antwoord gaf er ook wat werd gezegd door de bemanning van het Pan Am-toestel [het andere vliegtuig] namelijk dat zij zich nog op de landingsbaan bevonden (ze hadden door de dichte mist hun eigenlijke afslag richting de taxibaan gemist en moesten dus een afslag verder). Hierdoor ontstond een heterodyne, waardoor een van de KLM piloten alleen hoorde: “Ok” en daarna een storing. Dus de piloot nam aan dat er goedkeuring was gegeven door de toren om op te stijgen. (bron: wikipedia).

Gevolg: twee vliegtuigen die op elkaar klappen omdat beiden dachten dat de baan vrij was. Les geleerd: wees overduidelijk in je communicatie. Sindsdien wordt er gecommuniceerd met “nee, want…”. Pas als de baan volledig vrij is, wordt er pas JA of OK gezegd.

Was dit te voorkomen geweest door risico management? Ik gok zelf van niet: zoals genoemd waren er veel bijzondere omstandigheden en betrof het uiteindelijk een unieke situatie die waarschijnlijk nooit meer voor zal komen. Dat er iets mis gaat tijdens het opstijgen en/of landen van een vliegtuig is in principe een procesmatig risico. Als de klassieke methode van kans x impact en een risk matrix waren gebruikt (de meeste gebruikte methode om processen te analyseren op risico’s, zie hier voor uitleg), dan was de aandacht naar andere scenario’s gegaan, met een zelfde impact maar een hogere kans. Aan de andere kant, hadden beheersmaatregelen voor die andere scenario’s wellicht ook hier kunnen helpen. Wanneer risico’s vanuit een breder perspectief waren bekeken (immers verloren passagiers en crew hun leven, niet de mensen op de grond) dan waren de preventieve maatregelen wellicht anders geweest.